様式第10（第35条第１項第１号関係）
開発行為届出書
都市再生特別措置法第88 条第1 項の規定に基づき、開発行為について、下記により届
け出ます。
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
開 発 行 為 の 概 要
１ 開発区域に含まれる地域の名称
２ 開発区域の面積 平方メートル
３ 住宅等の用途
４ 工事の着手予定年月日 年 月 日
５ 工事の完了予定年月日 年 月 日
住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第88条第１項の規定に基づき、
住宅等の新築
建築物を改築して住宅等とする行為 について、下記により届け出します。 建築物の用途を変更して住宅等とする行為
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
１ 住宅等を新築しようとする土地又 は改築若しくは用途の変更をしよう とする建築物の存する土地の所在、 地番、地目及び面積
２ 新築しようとする住宅等又は改築 若しくは用途の変更後の住宅等の用 途
３ 改築又は用途の変更をしようとす る場合は既存の建築物の用途
４ その他必要な事項
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を
様式第12（第38条第１項関係）
行為の変更届出書
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
都市再生特別措置法第88条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届
け出ます。
記
１ 当初の届出年月日 年 月 日
２ 変更の内容
３ 変更部分に係る行為の着手予定日 年 月 日
４ 変更部分に係る行為の完了予定日 年 月 日
開発行為届出書
都市再生特別措置法第108条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により
届け出ます。
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
開 発 行 為 の 概 要
１ 開発区域に含まれる地域の名称
２ 開発区域の面積 平方メートル
３ 建築物の用途
４ 工事の着手予定年月日 年 月 日
５ 工事の完了予定年月日 年 月 日
６ その他必要な事項
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を
様式第19（第52条第１項第２号関係）
誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設
を有する建築物とする行為の届出書都市再生特別措置法第108条第１項の規定に基づき、
誘導施設を有する建築物の新築
建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為 建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為
について、下記により届け出ます。
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
１ 建築物を新築しようとする土地又 は改築若しくは用途の変更をしよう とする建築物の存する土地の所在、 地番、地目及び面積
２ 新築しようとする建築物又は改築 若しくは用途の変更後の建築物の用 途
３ 改築又は用途の変更をしようとす る場合は既存の建築物の用途
行為の変更届出書
年 月 日
（宛先）佐久市長
届出者 住 所
氏 名 印
都市再生特別措置法第108条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届
け出ます。
記
１ 当初の届出年月日 年 月 日
２ 変更の内容
３ 変更部分に係る行為の着手予定日 年 月 日
４ 変更部分に係る行為の完了予定日 年 月 日
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載す ること。
２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、 押印を省略することができる。
